Анамнез заболевания острого бронхита

История болезни по педиатрии. Диагноз: Острый обструктивный бронхит

Диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН 2 ст.

Анамнез заболевания

Больной поступил с жалобами на кашель, одышку,

повышение температуры, беспокойство.

6 декабря, утром после переохлаждения ( мать связывает со сквозняками в квартире и предшествующим вечерним купанием ), у ребенка появился кашель, повысилась температура тела до 39,2 0 С. Кашель вначале был сухим, затем на следующий день стало отходить небольшое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Температура тела держалась на уровне 39 0 С, несмотря на применение жаропонижающих средств ( Panadol, Taylenol ). Побочных реакций на эти препараты не наблюдалось. К вечеру появилась одышка экспираторного характера. Весь день и последующую ночь ребенок вел себя беспокойно, отказывался от кормления, спал мало с периодами не более 1ч. Утром 7 декабря, вызвав скорую помощь, ребенка доставили в ОДКБ №1 с диагнозом — острый бронхит.

Анамнез жизни

Ребенок первый, от первой беременности. Беременность протекала без осложнений. В первой половине беременности отмечалась тошнота. Мать соблюдала режим, использовала декретный отпуск. Роды протекали тяжело, продолжительностью

около суток. Осложнения: асфиксия у ребенка, маточное кровотечение у матери. Ребенок закричал не сразу — через 3-5 мин после проведения реанимационных мероприятий.

Вес при рождении — 3.400кг ( N=2.700-4.000кг )

Рост — 52см ( N=46-56см )

Окружность головы — 34.8см ( N=34-36см )

Окружность груди — 33.1см ( N=32-34см )

Физиологическая потеря веса составила 200г, которая восполнилась на 5-е сутки. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки, пуповая ранка зажила на 10-е сутки. Ребенок был выписан на 9-е сутки с ростом — 52см, весом — 3.600кг.

К груди ребенка приложили на 3-и сутки в связи с асфиксией; грудь взял сразу, активно. Ребенок находится на естественном вскармливании. Дополнительно получает яблочный сок, фруктовое пюре.

К моменту поступления в стационар рост составлял 61см, вес-5.800кг, окружность головы-39см, окружность груди-40см. Головку начал держать в 1,5мес, в 3мес стал упираться ногами.

В 1мес ребенок начал улыбаться, в 2мес стал следить взглядом за движущейся игрушкой, в 3мес фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать мать.

Перенесенные заболевания: 1мес — ОРЗ

1,5мес — острый бронхит;

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки — все согласно схеме, реакций на них не было.

Контактов с больными туберкулезом не было.

Мать: Штангей Екатерина Юрьевна, 20г. — здорова.

Отец: Штангей Александр Григорьевич, 23г. — в момент начала заболевания болел ОРЗ, при этом контактировал с ребенком.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные.

Наследственность не отягощена.

Заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза можно судить о поражении дыхательной системы острым воспалительным процессом, причиной которого стала инфекция от отца ребенка, а сопутствующими факторами — переохлаждение и пониженная резистентность организма, о чем свидетельствуют частые заболевания органов дыхания.

Статус на день курации

Общее состояние больного удовлетворительное. Поведенние активное, сознание ясное. В контакт с окружающими вступает неохотно, интерес к игрушкам сохранен. Шейно-тонический, рефлексы Бабинского, Моро сохранены. Дермографизм красный.

Менингиальные симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Рост: 61см (N=59-62см)L=Lн+3n, n-кол-во месяцев 1 квартала.

Вес: 5.800кг (N=5.4-6.4кг)M=Mн+800n, n-кол-во месяцев 1 п/год.

Окружность головы: 39см (N=39.5-41.6) -1.5-1мес-43см6мес-+0.5+1мес

Заключение: Физическое развитие ребенка нормальное, гармоничное.

Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37.2 0 С. Слизистая зева гиперемирована. Симптом щипка отрицательный.

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Толщина п/ж слоя — 0.7см.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее. Тонус и сила мышц сохранены. Судорог нет.

Череп округлой формы, не увеличен. Роднички и швы заращены, кроме переднего родничка, размеры которого составляют-2.5см на 3.5см. Рахитических и других деформаций скелета нет. Суставы симметричны, обычной

конфигурации и размеров. Движения в суставах свободные, выполняются в полном объеме.

Грудная клетка симметричная при статическом и динамическом осмотре. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 50мин -1 . Отмечается экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легких. Перкуторно определяется ясный легочной звук.

Высота стояния спереди 3см над ключицей 3см

верхушек: сзади на уровне остистого отростка C7

Нижние границы легких:

Linea medioclavicularis 6 ребро ——

Linea axillaris mediana 8 ребро 9 ребро

Linea scapularis 10 ребро 10 ребро

Linea paravertebralis уровень остистого отростка Th12

Над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы. В подлопаточных областях выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

При осмотре области сердца видимой пульсации не обнаружено.

‘Кошачье мурлыканье’ не отмечается. В области верхушки сердца

( 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, высокий, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — 4-е м/р linea parasternalis dextra

верхняя — 2-е м/р linea parasternalis sinistra

левая — 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra.

Деятельность сердца ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса — 130уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения.

систолическое — 70мм.рт.ст. (нормально)

диастолическое — 45мм.рт.ст. (нормально)

Слизистая полости рта влажная, без налета, язык чистый, влажный. Зев гиперемирован. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не видны, пупок без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок, желудка, привратника установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. При перкуссии по Курлову: 10*6*4. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной консистенции, желтого цвета, без крови и слизи, регулярный -2-3раза в сутки.

При осмотре мочеполовые органы без изменений. Мочеиспускание до 10 раз/сут. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей. Диурез

350ml. Почки не пальпируются.

Предварительный диагноз: Поражение мелких бронхов острым гнойным воспалительным процессом, приведшим к дыхательной недостаточности и интоксикации организма.

План обследования

  1. Клинический анализ крови.
  2. Клинический анализ мочи.
  3. Анализ кала.
  4. Анализ кала на яйца гельминтов.
  5. Рентгенография органов грудной клетки.
  6. ЭКГ.
  7. Анализ мокроты.
  8. Иммунологическое исследование крови.
  9. Спирография.
  • Консультации невропатолога, гастроэнтеролога.

Результаты анализов

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты 4.6*10 12 л -1

Лейкоциты 21.1*10 9 л -1

Заключение: Здесь — ярко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В норме в таком возрасте лейкоциты составляют до 12*10л -1 , в формуле крови преобладают лимфоциты(

60%), палочкоядерные составляют 2-5%. СОЭ увеличено (N=2-10мм/ч). Такое состояние характерно для острого гнойного воспалительного процесса.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет светло желтый

Лейкоциты 6-7 в поле зрения

Заключение: Патологических изменений в моче не выявлено.

Усиление легочного рисунка.

На основании жалоб больного(кашель, одышка, повышение температуры, беспокойство); анамнеза( переохлаждение, контакт с инфекцией от отца, частые заболевания органов дыхания); данных объективного исследования(лихорадка, тахипное, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, в подлопаточных областях влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы, тахикардия); данных параклинических исследований(ярко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, усиление легочного рисунка) можно поставить диагноз: острый обструктивный бронхит.

На основании тахипное, экспираторной одышки, тахикардии в покое, бледности кожи с периоральным цианозом может быть поставлено осложнение: Дыхательная недостаточность 2 ст.

Использованные источники: alexmed.info

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Повышены ли лейкоциты при бронхите

  Ингаляции при бронхите небулайзером как дышать

  Чем отличается бронхиолит от бронхита

  Ингаляции при бронхите младенцу

  Настой сосновых шишек при бронхите

История болезни
Острый простой бронхит

Паспортные данные пациента

3. Возраст – 1 год 1 месяц

4. Дата и место рождения – 6 января 2005года

5. Дата поступления в дневной стационар – 29.11.05 г. 13 20

6. Домашний адрес:

Жалобы при поступлении

На сухой кашель, беспокойство, беспрерывный плач.

Мама — 22 года. Мама девочки здорова. Ребенок от первой беременности. Роды первые, срочные, в 39 недель. Роды проходили без осложнений. Масса при рождении 2980 г. Рост – 50 см. К груди приложена на первые сутки. Выписана на 4 сутки. Вскармливание грудное, до 1 года.

Перенесенные заболевания: до года – ОРВИ, после года – ОРЗ. Сделаны прививки: БЦЖ – в 3 мес. Реакция Манту отр. Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен.

В семье — 3 человека: мама, папа и ребенок. Мама –, работает продавцом в продуктовом магазане. Папа –, работает оператором на заводе.

Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет.

Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра 30, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось.

Состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное; аппетит нарушен. Температура 36,6, ЧД — 34 в мин. ЧСС – 130 в мин. Реакция на осмотр адекватная. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа обычной окраски, смуглая, желтухи, цианоза нет, чистая, сыпи нет. Слизистые оболочки чистые, конъюнктивы без особенностей, язык чистый. Зев гиперемирован, тургор сохранен, эластичность сохранена, л/у не увеличены, отеков нет.

Данные осмотра на момент курации

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр недовольное. Телосложение правильное, питание повышенное. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела – 9800 г, длина тела — 73 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Кожные покровыбледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Осмотр глаз:отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 4-5 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Оценка физического развития

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, большой родничок размером 0,5*0,5, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Окр.головы 47 см

физическое развитие соответствует возрасту

Оценка нервно-психического развития

Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.

Дыхание жесткое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох удлинен. Выявляется слизистое отделяемое. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанная. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. Перкуторный звук над легкими коробочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии — верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии — 7 ребро, по лопаточной линии — верхний край 9 ребра. Симптом Кораньи — отрицательный.

При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие хрипы.

При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца — во втором межреберье, правая — на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая — на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 130 1 минуту, Ps (130) ЧД (34), ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

Система пищеварения и органов брюшной полости

Губы красного цвета, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык: кончик розовый, налетов нет. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 2.5 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 7 см, 5,5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул 1 раза в день, кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет.

Рост ребенка соответствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

Предварительный диагноз и его обоснование

¨ данные анамнеза: Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось.

¨ на основании данных осмотра больной при поступлении: ЧДД=34 в минуту, кожные покровы гиперемированные, влажные. При аускультации — дыхание жесткое; хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям.

Предварительный диагноз: Основное заболевание: Острый бронхит

План обследования больного:

¨ Бак. исследование кала

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

Использованные источники: studentmedic.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ:

  Бактериофаг стрептококковый при бронхите

  Лучшие препараты от кашля при бронхите

  Описание бронхита на кт

Острый простой бронхит и его лечение

Анамнез заболевания, данные осмотра на момент курации. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований при заболевании острым бронхитом. Диагностика простого бронхита с бактериальной пневмонией и его физиотерапевтическое лечение.

Паспортные данные пациента

3. Возраст — 1 год 1 месяц

4. Дата и место рождения

5. Дата поступления в дневной стационар

6. Домашний адрес

Жалобы при поступлении

На сухой кашель, беспокойство, беспрерывный плач.

Мама — 22 года. Мама девочки здорова. Ребенок от первой беременности. Роды первые, срочные, в 39 недель. Роды проходили без осложнений. Масса при рождении 2980 г. Рост — 50 см. К груди приложена на первые сутки. Выписана на 4 сутки. Вскармливание грудное, до 1 года.

Перенесенные заболевания: до года — ОРВИ, после года — ОРЗ. Сделаны прививки: БЦЖ — в 3 мес. Реакция Манту отр. Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен.

В семье — 3 человека: мама, папа и ребенок. Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет.

Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра 30, была направлена в ГДК, состояние ухудшилось.

Состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное; аппетит нарушен. Температура 36,6, ЧД — 34 в мин. ЧСС — 130 в мин. Реакция на осмотр адекватная. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа обычной окраски, смуглая, желтухи, цианоза нет, чистая, сыпи нет. Слизистые оболочки чистые, конъюнктивы без особенностей, язык чистый. Зев гиперемирован, тургор сохранен, эластичность сохранена, л/у не увеличены, отеков нет.

Данные осмотра на момент курации

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр недовольное. Телосложение правильное, питание повышенное. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела — 9800 г, длина тела — 73 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Осмотр глаз: отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 4-5 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Оценка физического развития

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, большой родничок размером 0,5*0,5, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Окр.головы 47 см

Заключение: физическое развитие соответствует возрасту

Оценка нервно-психического развития

Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.

Дыхание жесткое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох удлинен. Выявляется слизистое отделяемое. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанная. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. Перкуторный звук над легкими коробочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии — верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии — 7 ребро, по лопаточной линии — верхний край 9 ребра. Симптом Кораньи — отрицательный.

При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие хрипы.

При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца — во втором межреберье, правая — на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая — на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 130 1 минуту, Ps (130) ЧД (34), ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

Система пищеварения и органов брюшной полости

Губы красного цвета, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык: кончик розовый, налетов нет. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 2.5 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 7 см, 5,5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул 1 раза в день, кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет.

Рост ребенка соответствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

Предварительный диагноз и его обоснование


Ё данные анамнеза: Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра 30, была направлена в ГДКБ № 17, состояние ухудшилось.


Ё на основании данных осмотра больной при поступлении: ЧДД=34 в минуту;, кожные покровы гиперемированные, влажные. При аускультации — дыхание жесткое; хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям.


Использованные источники: stud.wiki

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Повышенная потливость при бронхите

  Осложнение бронхита воспаление легких

  Что должно помочь при бронхите

  Патологическая физиология при бронхите

  Куда на спину ставить горчичники при бронхите

Острый простой бронхит

Проблемы диагностирования острого бронхита у детей. Жалобы больной при поступлении на повышение температуры, сухой приступообразный кашель, насморк, осиплость голоса, головные боли, слабость, сонливость. Результаты осмотра и лабораторных исследований.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕТ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра детских болезней

Острый простой бронхит.

студент Л-501В группы

Сроки курации: 10.11.14 — 17.11.14

Преподаватель: к. м. н., доцент Орлова Н.А.

Паспортная часть


Возраст: 10 лет (24.11.2003)


Домашний адрес:


Организованность:


Дата поступления в клинику: 08.11.14


Сроки курации: 10.11.14 — 17.11.14


Жалобы при поступлении на повышение температуры до 38, сухой приступообразный кашель, насморк, осиплость голоса, головные боли, слабость, сонливость.


Жалобы на момент курации на приступообразный кашель, насморк, головные боли.


История настоящего заболевания


История жизни


Состояние здоровья матери во время беременности:


Два раза лежала на сохранении — в первый раз на сроке 4-5 недель с угрозой выкидыша, второй раз — 21-22 недели — гипоксия плода.


Перенесенных заболеваний во время беременности нет.


Режим дня во время беременности правильный, питание — рациональное. Принимала комплекс витаминов «Витрум пренаталь», препараты железа, курантил.


Роды происходили через естественные родовые пути, плод находился в головном предлежании.


Период новорожденности


Масса тела — 3080, рост — 53 см при рождении


Оценка по шкале Апгар — 8/8


Ребенок закричал сразу


Пуповинный остаток отпал на 5-е сутки


Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось


Физиологическая убыль массы — 300 г на 3 сутки.


Физиологическая желтуха не наблюдалась. Вакцинация против гепатита В и туберкулеза проведена.


Выписана из роддома на 5 сутки с массой 3000 г.


Была осмотрена участковым педиатром на 15 сутки.


Перенесенные заболевания: ОРЗ в 4 месяца.


Развитие ребенка на первом году жизни


1 месяц — 600г


2 месяц — 800г


3 месяц — 800г


4 месяц — 750г


5 месяц — 750г


6 месяц — 650г


Голову удерживала с 1 месяца, поворачивалась со спинки на живот с 5 месяцев, начала ползать в 7 месяцев, самостоятельно сидеть в 7 месяцев, стоять — в 8 месяцев, ходить — в 1 год.


первая улыбка появилась в 1,5 месяца, комплекс оживления в ответ на разговор — в 2 месяца


начала фиксировать взгляд на блестящем предмете — с 3 недель, следить глазами за движущимися игрушками с 2 месяцев.


Начала фиксировать взгляд на неподвижных предметах с 4 месяцев


Узнавать маму и отличать своих от чужих начала в 4 месяца.


Прислушиваться к звукам начала в 2 месяца, сосредотачиваться — в 2,5, поворачивать голову на звук — 3 месяца различать тон с которым к нему обращаются — в 3 месяца


Начала произносить звуки, гулить в 2 месяца, произносить слоги — в 7 месяцев, отдельные слова — в 1 год


Зубы прорезываться начали в 4 месяца. Сначала — 2 внутренних нижних и внутренних верхних резца, 2 наружных верхних и наружных нижних резца, передние коренные зубы, верхние клыки. Всего — 28 коренных зубов.


От груди отняли на 10-е сутки в виду отсутствия у матери молока. Вскармливание смесью «Малютка». Первый прикорм — овощное пюре в 6 месяцев. В 7 месяцев — мясное пюре, в 8 — фруктовое.


БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме.


Развитие ребенка после года


Перенесенные заболевания: ОРЗ, ветряная оспа, краснуха


Данные о профпрививках:

В первые 24 часа

1-я вакцинация против вирусного гепатита В

Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ)

2-я вакцинация против гепатита В

3-я вакцинация против гепатита В

1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (АКДС)

1-я вакцинация против полиомиелита

2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (АКДС)

2-я вакцинация против полиомиелита

3-я вакцинация против гепатита В

3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС)

3-я вакцинация против полиомиелита

2-я вакцинация против гемофильной инфекции

Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, полиомиелита,

Вакцинация против гемофильной инфекции;

Вторая ревакцинация против полиомиелита

Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка

Первая ревакцинация против туберкулеза

Семейный анамнез не отягощен.


Жилищно-бытовые условия: живет в доме, сырости и плесени в помещении нет. В доме имеются ковры, мягкая мебель, цветы. Постель у ребенка синтетическая. На данный момент проживает в интернате, сырости и плесени нет. Постель синтетическая.


Семейный анамнез


мать — 38 лет


отец — 38 лет


Наследственных заболеваний, злокачественных новообразований в семье нет.


Отец курит.


Объективное исследование


Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, реакция на осмотр живая.


Осмотр: кожа бледно-розового цвета, эластичная, теплая, чистая. Расширения вен, подкожных капилляров, сыпи, кровоизлияний, рубцов, пигментированных и депигментированных участков не наблюдается. Шелушения, молочных корок на щеках, гнейса на волосистой части головы, расчесов, потницы, опрелости нет. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений.


Пальпация: кожа умеренной влажности, нормальной температуры. Эластичность нормальная. Пробы «щипка», «жгута», «молоточка» отрицательные. Дермографизм белый.


Подкожно-жировой слой


Осмотр: подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Жироотложение нормальное.


Пальпация: толщина подкожно-жирового слоя на животе — 0,8 см, на спине — 1 см, на груди — 0,7 см, на внутренней поверхности плеча — 1 см, бедра — 1,2 см, на лице — 1 см. Тургор нормальный. Отеков и уплотнений нет.


Осмотр: увеличенных, видимых на глаз лимфоузлов нет. Небные и язычная миндалины не увеличены, без гнойных пробок.


Пальпация: Пальпируются подчелюстные, увеличенные шейные лимфоузлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, умеренно болезненные, 0,5*0,5см. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.


Мышечная система


Осмотр: мускулатура имеет выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.


Пальпация: тонус мышц нормальный


Костная система


Осмотр: форма головы — округлая, положение головы правильное, контур и уровень плеч — симметричные. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.


Форма живота — выпуклая, не выступает за плоскость грудной клетки;


Форма ног — прямая.


Эпигастральный угол прямой, конституция нормостеническая.


Осмотр сзади:


Положение лопаток: уровень плеч и лопаток одинаковый, нижние углы лопаток симметричные, расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника. Треугольники талии симметричные.


Нижние конечности прямые, складки на внутренней поверхности бедер симметричные.


Осмотр сбоку: форма головы — округлая, положение головы правильное. Форма живота — выпуклая, выступает за плоскость грудной клетки


Осанка правильная.


Осмотр стопы: без патологий.


Пальпация ребер и грудины безболезненна.

острый бронхит диагностирование лабораторный

Пальпация конечностей: температура кожи обычная, чувствительность сохранена, кожа над суставами подвижная, толщина — 0,5 см. Уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности не выявлено.

Осмотр: слизистая зева умеренно гиперемирована. Дыхание осуществляется через нос, имеется отделяемое из носовых ходов слизисто-серозного характера. Форма грудной клетки цилиндрическая. Тип дыхания — смешанный.

Частота дыхания — 20 в минуту. Дыхание ритмичное.

В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Тахипное, одышки, дыхательной недостаточности нет.

Пальпация: Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание без отклонений.

При сравнительной перкуссии: Перкуторный звук ясный легочный.

При топографической перкуссии: Нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии — 7 ребро, по средней подмышечной линии — 8 ребро, по задней подмышечной — 9 ребро, по лопаточной линии — 10 ребро. Подвижность легочного края — 4 см. Аускультация: Дыхание жесткое, выслушиваются непостоянные единичные сухие свистящие хрипы, лучше выслушивающиеся на высоте вдоха. Шума трения плевры нет

Осмотр: пульсации сонных артерий и набухания шейных вен нет. Пульсация сердца не определяется

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, 1*1 см, умеренной высоты, умеренной силы.

Пульс ритмичный, нормального напряжения, наполнения и величины, равномерный, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца = 1, уменьшение пульса на выдохе. Частота пульса — 90 ударов в минуту. АД — 110/70 мм. рт. ст.

Относительной тупости сердца

На 0,5 см кнаружи отправого края грудины

На 1см кнутри от среднеключичной линии

Абсолютной тупости сердца

Левая стернальная линия

Кнутри от левой среднеключичной линии

Аускультация сердца и крупных сосудов; Тоны ясные, ритмичные, без изменений. ЧСС 90 уд/мин. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр: Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажные; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы коренные, 28 шт. Миндалины не увеличены. Глотка без изменений.

Живот правильной, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Выпячиваний, западений, видимой пульсации, послеоперационных рубцов нет.

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии живота и пупочного кольца, опухолевидные образования отсутствуют; перитониальные симптомы отрицательны.

Данные глубокой пальпации: сигмовидная кишка умеренной плотности, гладкая, безболезненна, подвижна, урчания нет. Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, гладкая, малоподвижная, слегка урчит. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки мягкие, безболезненные, гладкие, подвижные, без урчания. Поперечно-ободочная кишка безболезненна, подвижна, мягкая, не урчит. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Аускультация: Перистальтика кишечника умеренно выраженная. Нижняя граница желудка методом аускультафрикции на 2 см выше пупка.

Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивания в области печени отсутствует.

Пальпация. Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии — на 0,5 см ниже края реберной дуги. При пальпации край печени закругленный, мягкий, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болевые симптомы отрицательны.

Перкуссия: Размеры печеночной тупости по Курлову — по правой срединно-ключичной линии — 8 см, по передней срединной линии — 7 см., по левой реберной дуге — 6 см.

Осмотр. Выпячиваний в области селезенки нет.

Пальпация. Селезенка не пальпируется, не выходит из под края левой реберной дуги.

Перкуссия. Поперечник 5 см, длинник 6,5 см.

Осмотр: В области лобка, наружных поясничной области, наружных половых органов выпячиваний и гипертермии не наблюдается.

Пальпация: Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации — безболезненные. В мочеточниковых точках и болевых точках почек болезненность отсутствует.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Поражение дыхательной системы при бронхите

  Чтобы не болеть бронхитом и воспалением легких

  Сделать настойку от бронхита

Случай острого трахеобронхита (история болезни

Больной Н., возраст 43 года.

Клинический диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Сопутствующее заболевание: аллергический дерматит

Жалобы: сухой кашель, сопровождающийся болями за грудиной, недомогание, подъёмы температуры не более 38,5ºС, высыпания на коже конечностей, кожный зуд.

История болезни: заболел остро, 7 дней назад. Заболевание связывает с переохлаждением. После повышения температуры через два дня появился сухой частый кашель с редким выделением скудного количества вязкой мокроты. Принимал порошки «Тера-флю» в течение 3 дней для снижения температуры.

Аллергическим дерматитом страдает около 10 лет, высыпания на коже появляются несколько раз в год, после погрешностей в диете, проходят самостоятельно или после приёма антигистаминных препаратов в течение 1-2 недель. Последнее обострение около 5 дней.

История жизни: хронических заболеваний нет, случаев непереносимости лекарственных препаратов не было. Курит с 25 лет по 10 сигарет в день.

Данные осмотра

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Телосложение правильное, гиперстеническая конституция. На коже конечностей — высыпания в виде пузырьков диаметром 1-3 мм, корочек тёмно-бордового цвета. Периферические лимфатические узлы типичных размеров, пальпация не вызывает боли.

Дыхательная система

Грудная клетка имеет правильную форму, симметричная, боли при пальпации нет. ЧДД 20 в минуту. Перкуторный тон ясный легочный, показатели границ легких и подвижности легочного края в пределах нормальных значений. При выслушивании определяются сухие хрипы, более отчетливо слышимые в межлопаточной области. Дыхание с тенденцией к жесткому.

Сердечно-сосудистая система

Границы сердца и сосудистого пучка расположены обычно. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. Аускультативно: шумов нет.

Органы пищеварения, мочевыделительная система

Признаков патологии при осмотре не выявлено.

Предварительный диагноз

О вероятном диагнозе «острый трахеобронхит на фоне ОРВИ» говорят:

  • жалобы на сухой кашель с болями за грудиной, подъёмы температуры тела;
  • острое начало болезни с признаков инфекции с присоединением сухого кашля;
  • история жизни (наличие фактора риска болезни дыхательной системы – длительного курения);
  • данные осмотра (диффузные сухие хрипы при аускультации легких).

Сопутствующий диагноз «аллергический дерматит» можно установить с учётом:

  • жалоб на появление высыпаний, сопровождающихся сильным зудом;
  • данных истории болезни (типичные высыпания появлялись неоднократно при погрешностях в диете);
  • клинической картины (высыпания в виде мелких пузырьков и папул, расположенные на коже конечностей).

План обследования

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. ЭКГ.
  4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
  5. Исследование функции внешнего дыхания.

Результаты обследования

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (12*109/л), повышение количества эозинофилов, СОЭ до 20 мм/ч.

Анализ мочи – в пределах нормы.

ЭКГ: синусная тахикардия с ЧСС 95 уд/мин.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: патологии не выявлено. Незначительное усиление легочного рисунка.

Исследование функции внешнего дыхания. Скоростные и объемные показатели в пределах нормальных значений.

Дифференциальный диагноз

Острый трахеобронхит нужно дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;
  • хронический бронхит;
  • пневмония;
  • обструктивный бронхит.

Острый характер болезни подтверждает отсутствие в анамнезе заболеваний бронхолёгочной системы и патологии при рентгенологическом исследовании. Исключить пневмонию можно с помощью рентгенологического обследования (отсутствует участок затемнения). При обструктивном бронхите кашель сопровождается выделением большого количества мокроты. От заболеваний верхних дыхательных путей острый трахеобронхит отличается наличием сухих хрипов при аускультации.

Лечение

  • коделак по 1т до 3 раз в день при сильном кашле (противокашлевый препарат, назначается только при сухом кашле);
  • мукалтин по 1 таб. 3 раза в день – 5-7 дней (отхаркивающее средство);
  • бромгексин 8 мг по 1 таб. 3 раза в день – 10 дней (мукорегулятор, назначается, когда появилась мокрота);
  • амоксиклав 100 мг по 1т 2 раза в день – 7 дней (если появляются признаки присоединения бактериальной инфекции: повышение температуры тела, гнойная мокрота);
  • парацетамол по 1 таблетке при повышении температуры выше 38,5ºС;
  • ингаляции с щелочной минеральной водой или эуфиллином с использованием небулайзера;
  • цетрин по 1 таб. 1 раз в день 5-7 дней (до прекращения зуда и уменьшения высыпаний).

На фоне проводимой терапии состояние пациента значительно улучшилось на третьи сутки (10 день болезни): температура тела стала нормальной, кашель существенно уменьшился, слизистая мокрота в небольшом количестве, отходит легко. В данном клиническом случае острый трахеобронхит имел неосложнённое течение, поэтому не потребовалось назначение антибактериальных препаратов. Зуд не беспокоит, высыпания стали более бледными, новых не появляется. К 8 суткам проведения терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное. При аускультации лёгких хрипов нет. В повторном анализе крови все показатели в пределах нормы.

Заключительный диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Рекомендации

  • ограничение физической нагрузки не менее двух недель после болезни;
  • избегать переохлаждений, стрессов;
  • отказ от курения;
  • приём поливитаминных препаратов 2 раза в год;
  • консультация аллерголога.

Острый трахеобронхит при неосложнённом течении имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением. При повторных случаях заболевания требуется консультация иммунолога, диспансерное наблюдение терапевта и пульмонолога, консультация ЛОР-врача для выявления очагов хронической инфекции.

Использованные источники: stoppneumonia.ru