Дневник в истории болезни острого бронхита

Дневник в истории болезни острого бронхита

Хронический обструктивный бронхит

Фамилия, имя, отчество

Крюкова Наталья Аркадьевна

История настоящего заболевания

Заболела 21.10.07, появился кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка при ходьбе. Лечилась амбулаторно. На фоне проводимой терапии состояние больной не улучшалось. 24.10.07 была госпитализирована в ГКБ № 50

Лекарственный анамнез – непереносимости лекарственных препаратов нет

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной средней тяжести, температура тела 36,1° С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

– форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки бочкообразный

– тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту, дыхание ритмичное, поверхностное, экспираторная одышка

– при пальпации болезненных участков не выявлено

при перкуссии над симметричными участками отмечается коробочный звук

границы легких не изменены

– при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

– при осмотре области сердца патологических изменений не выявлено

локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены

– сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют

АД 150/90 мм рт ст

Система органов пищеварения

Язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Основной – ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Сопутствующие – ИБС, стенокардия, ГБ II

Осложнения – эмфизема легких, ДН I

хронический обструктивный бронхит можно поставить на основании

– кашель с мокротой, одышка при ходьбе

– страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями

3) объективных данных

– жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

– общего анализа крови – лейкоциты 15 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч

– анализа мокроты – умеренное воспаление, спирали Куршмана

Алгоритм выбора лекарственного средства

1) Выбор круга препаратов

Антибиотики, бронхолитики, кортикостероиды, муколитики

2) Сужение круга препаратов

– Исключение токсичных препаратов (тетрациклины)

– Исключение неэффективных препаратов (линкомицин)

3) Окончательный выбор препаратов

4) Выбор пути введения

5) Выбор дозы и кратности применения препарата

Ампициллин – 1,0 х 4 раза в день

Беродуал – 15 мг х 4 раза в день

Преднизолон – 60 мг

Лазолван – 15 мг х 4 раза в день

6) Длительность курса лечения

Ампициллин – 5 дней

Беродуал – 10 дней

Преднизолон – 3 дня

Лазолван – 10 дней

7) Критерии и сроки эффективности и безопасности

– Улучшение состояния (уменьшение кашля, одышки)

– Отсутствие нежелательных эффектов

8) В назначении лекарственных средств, потенцирующих лечебный эффект выбранных препаратов нет необходимости

9) Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь)

– Кордафлекс – 10 мг х 2 раза в день

– Энап 5 мг х 2 раза в день

Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии больного

Приложение. Очки в России
Для того чтобы обладать очками, требовалось сочетание богатства и образования, так как очки представляли собой огромную ценность, а пользовались ими вначале лишь те, кто занимался чтением и письмом .

Использованные источники: www.medicinformer.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Заложенность ушей при бронхите

  Корни расширены при бронхите

  Масло от трахеита и бронхита

История болезни по педиатрии. Диагноз: Острый обструктивный бронхит

Диагноз: Острый обструктивный бронхит, ДН 2 ст.

Анамнез заболевания

Больной поступил с жалобами на кашель, одышку,

повышение температуры, беспокойство.

6 декабря, утром после переохлаждения ( мать связывает со сквозняками в квартире и предшествующим вечерним купанием ), у ребенка появился кашель, повысилась температура тела до 39,2 0 С. Кашель вначале был сухим, затем на следующий день стало отходить небольшое количество гнойной мокроты с неприятным запахом. Температура тела держалась на уровне 39 0 С, несмотря на применение жаропонижающих средств ( Panadol, Taylenol ). Побочных реакций на эти препараты не наблюдалось. К вечеру появилась одышка экспираторного характера. Весь день и последующую ночь ребенок вел себя беспокойно, отказывался от кормления, спал мало с периодами не более 1ч. Утром 7 декабря, вызвав скорую помощь, ребенка доставили в ОДКБ №1 с диагнозом — острый бронхит.

Анамнез жизни

Ребенок первый, от первой беременности. Беременность протекала без осложнений. В первой половине беременности отмечалась тошнота. Мать соблюдала режим, использовала декретный отпуск. Роды протекали тяжело, продолжительностью

около суток. Осложнения: асфиксия у ребенка, маточное кровотечение у матери. Ребенок закричал не сразу — через 3-5 мин после проведения реанимационных мероприятий.

Вес при рождении — 3.400кг ( N=2.700-4.000кг )

Рост — 52см ( N=46-56см )

Окружность головы — 34.8см ( N=34-36см )

Окружность груди — 33.1см ( N=32-34см )

Физиологическая потеря веса составила 200г, которая восполнилась на 5-е сутки. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки, пуповая ранка зажила на 10-е сутки. Ребенок был выписан на 9-е сутки с ростом — 52см, весом — 3.600кг.

К груди ребенка приложили на 3-и сутки в связи с асфиксией; грудь взял сразу, активно. Ребенок находится на естественном вскармливании. Дополнительно получает яблочный сок, фруктовое пюре.

К моменту поступления в стационар рост составлял 61см, вес-5.800кг, окружность головы-39см, окружность груди-40см. Головку начал держать в 1,5мес, в 3мес стал упираться ногами.

В 1мес ребенок начал улыбаться, в 2мес стал следить взглядом за движущейся игрушкой, в 3мес фиксировать взгляд на неподвижных предметах, узнавать мать.

Перенесенные заболевания: 1мес — ОРЗ

1,5мес — острый бронхит;

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки — все согласно схеме, реакций на них не было.

Контактов с больными туберкулезом не было.

Мать: Штангей Екатерина Юрьевна, 20г. — здорова.

Отец: Штангей Александр Григорьевич, 23г. — в момент начала заболевания болел ОРЗ, при этом контактировал с ребенком.

Материально-бытовые условия семьи удовлетворительные.

Наследственность не отягощена.

Заключение по анамнезу: На основании данных анамнеза можно судить о поражении дыхательной системы острым воспалительным процессом, причиной которого стала инфекция от отца ребенка, а сопутствующими факторами — переохлаждение и пониженная резистентность организма, о чем свидетельствуют частые заболевания органов дыхания.

Статус на день курации

Общее состояние больного удовлетворительное. Поведенние активное, сознание ясное. В контакт с окружающими вступает неохотно, интерес к игрушкам сохранен. Шейно-тонический, рефлексы Бабинского, Моро сохранены. Дермографизм красный.

Менингиальные симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Рост: 61см (N=59-62см)L=Lн+3n, n-кол-во месяцев 1 квартала.

Вес: 5.800кг (N=5.4-6.4кг)M=Mн+800n, n-кол-во месяцев 1 п/год.

Окружность головы: 39см (N=39.5-41.6) -1.5-1мес-43см6мес-+0.5+1мес

Заключение: Физическое развитие ребенка нормальное, гармоничное.

Цвет кожных покровов бледный, с цианотичным оттенком возле угла рта, кончика носа, без сыпи. Эластичность сохранена. Кожа сухая, теплая. Температура тела 37.2 0 С. Слизистая зева гиперемирована. Симптом щипка отрицательный.

Развитие подкожной жировой клетчатки среднее, равномерное, тургор сохранен. Толщина п/ж слоя — 0.7см.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Развитие мышечной системы среднее. Тонус и сила мышц сохранены. Судорог нет.

Череп округлой формы, не увеличен. Роднички и швы заращены, кроме переднего родничка, размеры которого составляют-2.5см на 3.5см. Рахитических и других деформаций скелета нет. Суставы симметричны, обычной

конфигурации и размеров. Движения в суставах свободные, выполняются в полном объеме.

Грудная клетка симметричная при статическом и динамическом осмотре. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 50мин -1 . Отмечается экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричных участках легких. Перкуторно определяется ясный легочной звук.

Высота стояния спереди 3см над ключицей 3см

верхушек: сзади на уровне остистого отростка C7

Нижние границы легких:

Linea medioclavicularis 6 ребро ——

Linea axillaris mediana 8 ребро 9 ребро

Linea scapularis 10 ребро 10 ребро

Linea paravertebralis уровень остистого отростка Th12

Над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы. В подлопаточных областях выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

При осмотре области сердца видимой пульсации не обнаружено.

‘Кошачье мурлыканье’ не отмечается. В области верхушки сердца

( 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, высокий, умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — 4-е м/р linea parasternalis dextra

верхняя — 2-е м/р linea parasternalis sinistra

левая — 4-е м/р на 2см кнаружи от linea medioclavicularis sinistra.

Деятельность сердца ритмична, тоны громкие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса — 130уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения.

систолическое — 70мм.рт.ст. (нормально)

диастолическое — 45мм.рт.ст. (нормально)

Слизистая полости рта влажная, без налета, язык чистый, влажный. Зев гиперемирован. Живот округлой формы, не увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожные вены не видны, пупок без особенностей. При поверхностной пальпации живот мягкий, свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок, желудка, привратника установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2см ниже реберной дуги, мягкий, острый. При перкуссии по Курлову: 10*6*4. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, обычной консистенции, желтого цвета, без крови и слизи, регулярный -2-3раза в сутки.

При осмотре мочеполовые органы без изменений. Мочеиспускание до 10 раз/сут. Моча прозрачная, светло-желтого цвета, без примесей. Диурез

350ml. Почки не пальпируются.

Предварительный диагноз: Поражение мелких бронхов острым гнойным воспалительным процессом, приведшим к дыхательной недостаточности и интоксикации организма.

План обследования

  1. Клинический анализ крови.
  2. Клинический анализ мочи.
  3. Анализ кала.
  4. Анализ кала на яйца гельминтов.
  5. Рентгенография органов грудной клетки.
  6. ЭКГ.
  7. Анализ мокроты.
  8. Иммунологическое исследование крови.
  9. Спирография.
  • Консультации невропатолога, гастроэнтеролога.

Результаты анализов

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Эритроциты 4.6*10 12 л -1

Лейкоциты 21.1*10 9 л -1

Заключение: Здесь — ярко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В норме в таком возрасте лейкоциты составляют до 12*10л -1 , в формуле крови преобладают лимфоциты(

60%), палочкоядерные составляют 2-5%. СОЭ увеличено (N=2-10мм/ч). Такое состояние характерно для острого гнойного воспалительного процесса.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет светло желтый

Лейкоциты 6-7 в поле зрения

Заключение: Патологических изменений в моче не выявлено.

Усиление легочного рисунка.

На основании жалоб больного(кашель, одышка, повышение температуры, беспокойство); анамнеза( переохлаждение, контакт с инфекцией от отца, частые заболевания органов дыхания); данных объективного исследования(лихорадка, тахипное, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, в подлопаточных областях влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы, тахикардия); данных параклинических исследований(ярко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, усиление легочного рисунка) можно поставить диагноз: острый обструктивный бронхит.

На основании тахипное, экспираторной одышки, тахикардии в покое, бледности кожи с периоральным цианозом может быть поставлено осложнение: Дыхательная недостаточность 2 ст.

Использованные источники: alexmed.info

СТАТЬИ ПО ТЕМЕ:

  Применение меда при бронхите

  Жжение в легком при бронхите

  Метрогил капельница при бронхите

  Противовирусные при бронхите у взрослых название

История болезни: Хронический обструктивный бронхит

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Кафедра клинической фармакологии

ПреподавательЖуравлева О. С.

Крюковой Натальи Аркадьевны

Основной -ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Осложнения — эмфиземалегких, ДН I

Сопутствующие заболевания — ИБС, стенокардия, ГБ II

Куратор — студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Фамилия, имя, отчествоКрюкова Наталья Аркадьевна

Рост165 см, вес70 кг

История настоящего заболевания

Заболела 21.10.07, появился кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка при ходьбе. Лечилась амбулаторно. На фоне проводимой терапии состояние больной не улучшалось. 24.10.07 была госпитализирована в ГКБ №50

Лекарственный анамнез — непереносимости лекарственных препаратов нет

Настоящее состояние больного

Общее состояние больнойсредней тяжести, температура тела 36,1°С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлыне пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки — форма грудной клеткиправильная, симметричная, тип грудной клеткибочкообразный

Дыхание — тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту, дыхание ритмичное, поверхностное, экспираторная одышка

Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено

Сравнительная перкуссия — при перкуссиинад симметричными участками отмечается коробочный звук

Топографическая перкуссия —границы легких не изменены

Аускультация — при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца — при осмотре области сердцапатологических изменений не выявлено

Пальпация — верхушечный толчоклокализован в Vмежреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

Перкуссияграницы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены

Аускультация — сердечныесокращения ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют

АД 150/90 мм рт ст

Система органов пищеварения

Язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Основной — ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Сопутствующие — ИБС, стенокардия, ГБ II

Осложнения — эмфиземалегких, ДН I

Диагнозхронический обструктивный бронхитможно поставить на основании

1) жалоб-кашель с мокротой, одышка при ходьбе

2) анамнеза-страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями

3)объективных данных — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

— общего анализа крови — лейкоциты 15 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч

— анализа мокроты — умеренное воспаление, спирали Куршмана

Алгоритм выбора лекарственного средства

1) Выбор круга препаратов

Антибиотики, бронхолитики, кортикостероиды, муколитики

2) Сужение круга препаратов

— Исключение токсичных препаратов (тетрациклины)

— Исключение неэффективных препаратов (линкомицин)

3) Окончательный выбор препаратов

4) Выбор пути введения

5) Выбор дозы и кратности применения препарата

Ампициллин — 1,0 х 4 раза в день

Беродуал — 15 мг х 4 раза в день

Преднизолон — 60 мг

Лазолван — 15 мг х 4 раза в день

6) Длительность курса лечения

Ампициллин — 5 дней

Беродуал — 10 дней

Преднизолон — 3 дня

Лазолван -10 дней

7) Критерии и сроки эффективности и безопасности

— Улучшение состояния (уменьшение кашля, одышки)

— Отсутствие нежелательных эффектов

8) В назначении лекарственных средств, потенцирующих лечебный эффект выбранных препаратов нет необходимости

9) Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь)

— Кордафлекс — 10 мг х 2 раза в день

— Энап 5 мг х 2 раза в день

Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии больного

Лечение эффективно при условии адекватного применения препаратов

Использованные источники: www.ronl.ru

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ:

  Куда при бронхите ставят горчичники при кашле

  Бывают ли хрипы в легких при бронхите

  Настойка полыни при бронхите

  Золотая звезда при бронхите

  Как принимать медвежий жир при бронхите у взрослых

Случай острого трахеобронхита (история болезни

Больной Н., возраст 43 года.

Клинический диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Сопутствующее заболевание: аллергический дерматит

Жалобы: сухой кашель, сопровождающийся болями за грудиной, недомогание, подъёмы температуры не более 38,5ºС, высыпания на коже конечностей, кожный зуд.

История болезни: заболел остро, 7 дней назад. Заболевание связывает с переохлаждением. После повышения температуры через два дня появился сухой частый кашель с редким выделением скудного количества вязкой мокроты. Принимал порошки «Тера-флю» в течение 3 дней для снижения температуры.

Аллергическим дерматитом страдает около 10 лет, высыпания на коже появляются несколько раз в год, после погрешностей в диете, проходят самостоятельно или после приёма антигистаминных препаратов в течение 1-2 недель. Последнее обострение около 5 дней.

История жизни: хронических заболеваний нет, случаев непереносимости лекарственных препаратов не было. Курит с 25 лет по 10 сигарет в день.

Данные осмотра

Общее состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное. Телосложение правильное, гиперстеническая конституция. На коже конечностей — высыпания в виде пузырьков диаметром 1-3 мм, корочек тёмно-бордового цвета. Периферические лимфатические узлы типичных размеров, пальпация не вызывает боли.

Дыхательная система

Грудная клетка имеет правильную форму, симметричная, боли при пальпации нет. ЧДД 20 в минуту. Перкуторный тон ясный легочный, показатели границ легких и подвижности легочного края в пределах нормальных значений. При выслушивании определяются сухие хрипы, более отчетливо слышимые в межлопаточной области. Дыхание с тенденцией к жесткому.

Сердечно-сосудистая система

Границы сердца и сосудистого пучка расположены обычно. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. АД 130/85 мм рт. ст. Аускультативно: шумов нет.

Органы пищеварения, мочевыделительная система

Признаков патологии при осмотре не выявлено.

Предварительный диагноз

О вероятном диагнозе «острый трахеобронхит на фоне ОРВИ» говорят:

  • жалобы на сухой кашель с болями за грудиной, подъёмы температуры тела;
  • острое начало болезни с признаков инфекции с присоединением сухого кашля;
  • история жизни (наличие фактора риска болезни дыхательной системы – длительного курения);
  • данные осмотра (диффузные сухие хрипы при аускультации легких).

Сопутствующий диагноз «аллергический дерматит» можно установить с учётом:

  • жалоб на появление высыпаний, сопровождающихся сильным зудом;
  • данных истории болезни (типичные высыпания появлялись неоднократно при погрешностях в диете);
  • клинической картины (высыпания в виде мелких пузырьков и папул, расположенные на коже конечностей).

План обследования

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. ЭКГ.
  4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
  5. Исследование функции внешнего дыхания.

Результаты обследования

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (12*109/л), повышение количества эозинофилов, СОЭ до 20 мм/ч.

Анализ мочи – в пределах нормы.

ЭКГ: синусная тахикардия с ЧСС 95 уд/мин.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: патологии не выявлено. Незначительное усиление легочного рисунка.

Исследование функции внешнего дыхания. Скоростные и объемные показатели в пределах нормальных значений.

Дифференциальный диагноз

Острый трахеобронхит нужно дифференцировать со следующими заболеваниями:

  • инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;
  • хронический бронхит;
  • пневмония;
  • обструктивный бронхит.

Острый характер болезни подтверждает отсутствие в анамнезе заболеваний бронхолёгочной системы и патологии при рентгенологическом исследовании. Исключить пневмонию можно с помощью рентгенологического обследования (отсутствует участок затемнения). При обструктивном бронхите кашель сопровождается выделением большого количества мокроты. От заболеваний верхних дыхательных путей острый трахеобронхит отличается наличием сухих хрипов при аускультации.

Лечение

  • коделак по 1т до 3 раз в день при сильном кашле (противокашлевый препарат, назначается только при сухом кашле);
  • мукалтин по 1 таб. 3 раза в день – 5-7 дней (отхаркивающее средство);
  • бромгексин 8 мг по 1 таб. 3 раза в день – 10 дней (мукорегулятор, назначается, когда появилась мокрота);
  • амоксиклав 100 мг по 1т 2 раза в день – 7 дней (если появляются признаки присоединения бактериальной инфекции: повышение температуры тела, гнойная мокрота);
  • парацетамол по 1 таблетке при повышении температуры выше 38,5ºС;
  • ингаляции с щелочной минеральной водой или эуфиллином с использованием небулайзера;
  • цетрин по 1 таб. 1 раз в день 5-7 дней (до прекращения зуда и уменьшения высыпаний).

На фоне проводимой терапии состояние пациента значительно улучшилось на третьи сутки (10 день болезни): температура тела стала нормальной, кашель существенно уменьшился, слизистая мокрота в небольшом количестве, отходит легко. В данном клиническом случае острый трахеобронхит имел неосложнённое течение, поэтому не потребовалось назначение антибактериальных препаратов. Зуд не беспокоит, высыпания стали более бледными, новых не появляется. К 8 суткам проведения терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное. При аускультации лёгких хрипов нет. В повторном анализе крови все показатели в пределах нормы.

Заключительный диагноз: острый трахеобронхит на фоне ОРВИ.

Рекомендации

  • ограничение физической нагрузки не менее двух недель после болезни;
  • избегать переохлаждений, стрессов;
  • отказ от курения;
  • приём поливитаминных препаратов 2 раза в год;
  • консультация аллерголога.

Острый трахеобронхит при неосложнённом течении имеет благоприятный прогноз и заканчивается выздоровлением. При повторных случаях заболевания требуется консультация иммунолога, диспансерное наблюдение терапевта и пульмонолога, консультация ЛОР-врача для выявления очагов хронической инфекции.

Использованные источники: stoppneumonia.ru